Tratamiento con yodo radiactivo en hipertiroidismo

por | 16 febrero, 2017

Juan Carlos Maldonado Chang1, Juan Pablo Moreira2.

Residente I, Medicina Interna, Hospital Roosevelt, 2. Jefe Unidad Endocrinología, Hospital Roosevelt

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Introducción

El hipertiroidismo fue descrito por primera vez por Caleb Perry (1755-1822), pero fue la descripción del físico irlandés Robert Graves a quien se le atribuye el crédito.

Existen dos términos que se han utilizado en algunos casos indistintamente pero no son equivalentes:

  • Hipertiroidismo: patologías tiroideas que producen un exceso de síntesis y secreción de hormona tiroidea por la propia glándula.
  • Tirotoxicosis: cambios fisiopatológicos que se producen por el exceso de hormona tiroidea, independiente de su etiología. 1

El hipertiroidismo es una patología que impacta en gran medida en la homeostasis normal del paciente. Dicha patología cada vez es más diagnosticada debido a las facilidades que actualmente existe para su diagnóstico, de los cuales entre 60 y 80% corresponde a enfermedad de Graves como causa.2

El Hipertiroidismo por enfermedad de Graves Basedow (EGB) es una enfermedad de base  autoinmune órgano-específica, caracterizada por hipertiroidismo, oftálmopatia particular, mixedema periférico y raramente acropaquia. 1,3

Entre los hallazgos al examen físico se puede evidenciar inquietud, evidente adelgazamiento, piel lisa y caliente con exceso de sudoración, temblor distal, taquicardia generalmente mayor a 100 pulsaciones por minuto y la presión arterial normal o levemente elevada. Al examinar los ojos se puede observar congestión conjuntival, epifora y edema palpebral, además de exoftalmos. Al examen de cuello se puede observar bocio y a la palpación es posible distinguir si es difuso o nodular, se pueden palpar nódulos. Como hallazgos menos frecuentes están artropatía, edema de miembros inferiores, desprendimiento de las uñas de su lecho ungueal, reflejo aquiliano exaltado. 4

El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves no tiene un único tratamiento ya que existen actualmente distintas opciones terapéuticas con ventajas y desventajas, cada una de ellas con distintas modalidades. Las opciones terapéuticas son el tratamiento médico con drogas antitiroideas y el tratamiento radical quirúrgico o con radioyodo (I131). 5

Tratamiento con yodo radiactivo

El yodo radiactivo, el cual fue usado por primera vez en el tratamiento del hipertiroidismo en 1941 por Hertz y Roberts, estuvo limitado a pacientes mayores de 45 años, posteriormente se amplió a la población infantil por su seguridad, efectividad y bajo costo. La radiación b del I 131 daña directamente el tejido tiroideo. 6

Una encuesta efectuada en 1991 entre miembros de las Asociaciones de Tiroideólogos de América del Norte, Europa y Japón demostró que el radioyodo es más popular en América del Norte. 5

La dosis ideal es aquella que lleva rápidamente al eutiroidismo, evitando el hipotiroidismo, exceptuando en pacientes que presentan reacciones adversas a los antitiroideos en los cuales debe llevarse al hipotirioidismo. 5

Existen dos formas de decidir la dosis a administrar: dosis fijas semicuantitativas o dosis calculadas según tamaño glandular, la captación del I131 y la actividad de I131 por gramo de tejido. Las dosis fijas están en el rango de 5, 10 o 15 mCi basadas en el el tamaño glandular. 5

La dosis se calcula de la siguiente forma:6

Peso tiroideo en gramos * 80 – 200 mCi/ Captación de yodo radiactivo a las 24 horas

Dosis absorbidas de 200 – 300 Gy se requieren en áreas iodo deficientes para controlar el hipertiroidismo en el 80% de los pacientes y no exceder los 100 Gy en áreas yodo suficientes. Varios autores han concluido que dosis de 250 Gy son necesarias para lograr hipotiroidismo en áreas medianamente iodo deficientes en pacientes con glándulas de hasta 40ml. 5

El tratamiento es administrado oralmente en dosis única de ioduro de sodio marcado con I131 en forma líquida o en cápsula. 5 Después es concentrado, oxidado y organificado por las células tiroideas. El efecto ionizante destruye las células tiroideas con una respuesta inflamatoria temprana, necrosis de las células foliculares y oclusión vascular, resultando en una disminución del tamaño tiroideo y en incapacidad para la secreción de hormonas tiroideas.7

Con este tratamiento se logra una tasa de remisión de hasta 70% y una baja tasa de recidiva de <5% a cinco años, lo cual comparado con la tasa de remisión del tratamiento con fármacos antitiroideos, remisión 40-50% recidiva 30-50%, nos hace ver su efectividad. 6

Este tratamiento está indicado para pacientes con hipertiroidismo autoinmune, nódulo tiroideo y bocio multinodular toxico sin fenómenos compresivos o evidencia de carcinoma, previa determinación de una adecuada captación de radioyodo o con recaída después del tratamiento con fármacos anti-tiroideos por 12 a 18 meses. 7

Entre las contraindicaciones para su administración podemos encontrar: 5, 7

  • Embarazo
  • Lactancia
  • Hipertiroidismo secundario o central
  • Hipertiroidismo con baja captación de radioyodo.
  • Oftalmopatía de Graves activa
  • Coexistencia de cáncer tiroideo o sospechas del mismo, pacientes que no pueden cumplir las medidas de seguridad y pacientes con intención de embarazo en los próximos 6 a 12 meses.

Algunos autores norteamericanos refieren que después de la administración de la primera dosis de yodo radioactivo desarrollan hipotiroidismo entre 10 y 15% de los pacientes durante los primeros seis a doce meses, pudiendo llegar a un 50% durante el primer año dependiendo de la edad o tratamientos previos.2

Entre los efectos adversos podemos encontrar:

  • Hipotiroidismo: se ha reportado un 20 – 40% de hipotiroidismo al año de la aplicación del radioyodo.
  • Tiroiditis postradiación: caracterizada por dolor e hipersensibilidad en el área de la tiroides, manejada con analgésicos comunes.
  • Carcinogénesis: no se ha comprobado una relación clara y consistente causa-efecto entre el radioyodo y el desarrollo de cáncer.
  • Reacciones alérgicas: no existen, ya que la forma química del yodo administrado es inorgánica.

Comentario

El hipertiroidismo es una enfermedad que impacta en gran medida la homeostasia del paciente, repercutiendo en su calidad de vida, afectando en distintos niveles del organismo por lo que su tratamiento oportuno es de vital importancia para evitar complicaciones tanto a corto como largo plazo. Actualmente existen diversos tratamientos, uno de los más utilizados es la terapia con fármacos antitiroideos, los cuales no son tan eficaces en controlar la enfermedad dependiendo de la patología de base que lo produjo además de que pueden presentar recaídas al año de tratamiento requiriendo utilizar otras alternativas como lo es el caso de la cirugía o el uso de yodo radiactivo.

En nuestro país el tratamiento con fármacos antitiroideos es de un costo elevado, representando para los pacientes una gran carga económica para sus familias, por lo que muchos llegan a realizar parcialmente su tratamiento o incluso a abandonarlo. Dependiendo del caso del paciente, al Hospital Roosevelt se refieren pacientes para administración de yodo radiactivo, como por ejemplo pacientes con cáncer de tiroides en los que se realizó tiroidectomía pero aún continúan con hipertiroidismo, lo cual es una de las indicaciones del uso del yodo radiactivo. También es indicado en otras patologías que causen hipertiroidismo así como en los que el tratamiento con fármacos antitiroideos no es efectiva.

El tratamiento con yodo radiactivo conlleva distintos efectos adversos, siendo uno de los principales el hipotiroidismo a pesar de que la finalidad de su uso es llevar al paciente a un eutiroidismo. Siempre se debe valorar el uso del mismo a dosis adecuadas para evitar los efectos adversos.

En el contexto de nuestra sociedad, el yodo radiactivo es un tratamiento que no cualquier persona puede costear, por lo que algunas instituciones públicas, como el Hospital Roosevelt, cuentan con dicho tratamiento el cual es administrado sin costo alguno, beneficiando un la población en general.

Algo importante que se debe realizar luego de la administración de yodo radiactivo es el seguimiento del paciente, por lo que es de vital importancia el plan educacional sobre cómo será su seguimiento posterior al tratamiento y que indicaciones debe seguir, en especial en las mujeres las cuales no deberían quedar embarazadas durante un año posterior a la administración del radioyodo por las complicaciones que este le podría conllevar en el embarazo.

 

Bibliografía

  1. DeGroot L, Chrousos G. Graves disease and the manifestation of Thyrotoxicosis. (Actualizado Jullio 11 de 2015) En: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. Disponibles en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285567/
  2. Cadavid L, Vivas J, Medina R. Conversión a Hipotiroidismo en tratamiento con I131 por hipertiroidismo secundario a enfermedad de Graves. Repert med cir. 2009: 18(4): 231-236.
  3. Scarone S. Hipertiroidismo: Enfermedad de Graves Basedow. (actualizado 19 enero de 2017)
  4. Rengifo H. Hipertiroidismo. En: Ardila E, Castellanos R. Fasciculos de endocrinología. Edición año 2011. Colombia. Producciones Cientificas Ltda; 2011. 21-27
  5. FADEL A, Ana et al. Tratamiento del hipertiroidismo por Enfermedad de Graves en pacientes adultos no embarazadas. Rev. argent. endocrinol. metab. 2013, vol.50, n.2, pp. 107-126 .
  6. Sánchez J, Sandoval O, Contreras S, Cabello E. Tratamiento de la enfermedad de Graves con I131: primeros casos en la unidad de endocrinología pediátrica del Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima-Perú. Rev Med hered, 17(1), 8-15
  7. Navarro L, Rangel G, Bolaños F. Tratamiento del hipertiroidismo con yodo radiactivo. Revista de Endocrinologia y Nutrición. 2011. 19(2): 74-82

 

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