Rol de la Ultrasonografia Pulmonar en el Paciente crítico y nuestra experiencia en Hospital Roosevelt

por | 27 marzo, 2017

Dra. Belkys Orellana Pereira1, Dr. Victor Raudales2, Dr. Oscar Echeverría3, Dr.Joel Falla4.

Residente de segundo año de Medicina Interna 2017 Hospital Roosevelt1. Residente de tercer año de Medicina Interna 2017 Hospital Roosevelt2. Jefe de residentes, Medicina Interna3, Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Jefe de servicio de Departamento de Medicina Interna4.

Introducción

La necesidad de realizar evaluaciones rápidas y enfocadas en los pacientes que consultan los servicios de urgencias y unidades de terapia intensiva ha generado que la los clínicos realizan estos procedimientos como parte del POCUS y que la red mundial interactiva WINFOCUS  incentiva, incluso en algunos lugares hacer evaluaciones de pacientes críticos sin usar ultrasonido se considera mala praxis.   Ya que acorta el tiempo para tomar una conducta.

La aplicación de protocolos ultrasonograficos responde preguntas puntuales y le permite al Clinico generar imágenes en tiempo real a la cabecera del paciente.

Historia

El ultrasonido aplicado a dificultad respiratoria nace del Dr. Daniel Lichtenstein que en 1987 inicia con la descripción de los hallazgos frecuentes hasta que en 1991 pública en el Journal Intensive Care Medicine el artículo original: Intensive Use of general ultrasound in the intensive care unit, estudio prospective de 150 pacientes y que en la actualidad es ampliamente utilizado en las unidades de terapia intensiva por los Intensivistas o los que están en contacto con pacientes críticos.   Y en Guatemala no es diferente, en el hospital Roosevelt inicia este tipo de evaluación en noviembre de el año 2015 en el área de emergencia de adulto, ya a partir de diciembre 2016 es una evaluación rutinaria.

Ultrasonido en Emergencia

La disnea  es una queja frecuente de los servicios de urgencias, que comprende entre el 3% y el 4% de todas las visitas a la emergencia el diagnóstico diferencial de la misma es muy amplio y puede ser clasificada en causas cardiogénico y no cardiogénico en particular, enfermedades como insuficiencia cardiaca descompensada, neumotórax, taponamiento cardiaco, la neumonía, las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la embolia pulmonar y  todas estas patologías requieren un diagnóstico urgente y preciso, lo que es un reto para el clínico, dado la superposición frecuente de las enfermedades pulmonares y cardíacas preexistentes, así como la variación en la presentación de los síntomas. En el examen físico hallazgos como estertores, edema periférico, y la distensión venosa yugular están invariablemente presentes y pueden ser el resultado de varios trastornos fisiológicos diferentes.

Es importante tener en cuenta que la prueba también está limitada por su baja sensibilidad y especificidad, sin embargo en combinación con la clínica del paciente se vuelve altamente sensible y de mucha utilidad en el diagnóstico en el paciente grave.   Pero en enero de 2004 se publica en el Journal Anesthesiology la investigación clínica: comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome, en el que se concluye que la evaluación ultrasonográfica es “altamente sensible, especifica, reproducible para el diagnóstico de las principales causas de distress respiratorio y puede considerarse una alternativa frente a la tac y radiografía torácica.

Usos del ultrasonido en paciente crítico6

  • Diagnóstico de Neumotórax
  • Diagnóstico de Neumonía
  • Diagnóstico de derrame pleural
  • Diagnóstico de Atelectasia
  • Seguimiento de la resolución de Neumonía/Atelectasia
  • Aspiración de lavado bronquioalveolar guiado por eco
  • Diagnóstico y toracocentesis guiada
  • Diagnóstico de edema pulmonar y síndrome intersticial
  • Biopsia de lesiones pulmonares o tumores pulmonares periféricos
  • Trastornos del diafragma
  • Diagnóstico de lesión pulmonar traumática
  • Diagnóstico de embolismo pulmonar

El ultrasonido en la emergencia tiene la ventaja de es­tar rápidamente disponible y poder re­petirse de acuerdo con los cambios en la situación clínica del paciente; esto gracias desarrollo reciente de equipos portátiles que ofrecen imágenes de ex­celente calidad3,4. Las ventajas del uso del ultrosonógrafo finalmente se reflejan en una disminución de complicaciones y en una disminu­ción de la estancia de los pacientes hospitalizados3. La duración de la realización del examen puede llegar a tomar segundos, como sucede en los casos de una reanimación cardiopulmonar

El enfoque de la ecografía realizada por médicos de urgencias difiere de los objetivos tradicionales de los estudios realizados por otras especialidades (radiólogos, ginecobstetras y cardiólo­gos)5. Se enfoca hacia un diagnóstico rápido y puntual que tiene las siguientes características: examen centrado, de cor­ta duración y repetible5.  Su objetivo es responder a una pregunta clínicamente relevante, por ejemplo: ¿hay aneurisma de aorta abdominal? ¿Hay hemoperitoneo? ¿Hay derrame pericárdico? Así como guiar la reanimación.

Principios básicos para la evaluación ecográfica pleuropulmonar

La exploración ecográfica del tórax puede realizarse con el paciente sentado o en decúbito supino. Se recomienda utilizar un transductor lineal de una frecuencia de 6 a 13 MHz para evaluar las estructuras más superficiales como la pared torácica y la pleura, mientras que para el parénquima pulmonar se recomienda una sonda convexa o micro-convexa de una frecuencia en el rango de 1 a 3 MHz o de 2.5 a 5 MHz respectivamente, ya que ambas permiten evaluar estructuras más profundas6. Debemos tener en cuenta que el ecógrafo necesario para la evaluación pleuropulmonar solo precisa de imágenes en modo bidimensional y modo M6. Existen varios protocolos que se pueden utilizar para la exploración ecográfica del pulmón. Lichtenstein en su protocolo BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), con el fin de realizar un examen que permita un rápido diagnóstico etiológico en el paciente con fallo respiratorio agudo,  dividió el tórax del paciente en posición supina en las siguientes áreas: la zona anterior de cada pulmón se divide en dos áreas, superior e inferior, tomando como referencia la superficie ocupada por las dos manos con los dedos pulgares yuxtapuestos aplicadas sobre el tórax debajo de la clavícula, con las uñas dirigidas hacia la línea media, e indicando el dedo me- ñique el borde ínfero-anterior del pulmón (línea diafragmática)7.

La superficie lateral se encuentra delimitada por las líneas axilares anterior y posterior, y se divide a su vez en superior e inferior. Por último, la superficie pulmonar posterior definida por la línea axilar posterior y la línea paravertebral se divide también en áreas superior e inferior; estas áreas son difíciles de explorar en los pacientes de cuidados intensivos que se encuentran en posición supina7. Es importante destacar que el protocolo BLUE alcanzó una precisión diagnóstica de la insuficiencia respiratoria aguda del 90,5% sobre 260 pacientes ingresados en una UCI10.

Por otro lado, Volpicelli propone en su protocolo para evaluar la presencia de síndrome alveolo-intersticial ocho zonas ecográficas para examinar el tórax

Imagen 1: Áreas de examen ecográfico propuestas por Volpicelli modificado. Las líneas paraesternal (LPE), axilar anterior (LAA) y axilar posterior (LAP) delimitan las áreas 1: área anterior-superior-izquierdo, 2: Anterior-inferior-izquierda, 3: Lateral-superior-izquierda, 4: Área lateral-inferior-izquierda. (10)

El primer paso para realizar la evaluación ecográfica del pulmón es delimitar la interfase entre la pared torácica y el pulmón mediante la identificación de la línea pleural6. Para ello debemos localizar las costillas, las cuales se visualizan con una imagen hipoecoica que emite una sombra acústica posterior. La línea pleural es una línea hiperecoica, bien delimitada entre dos costillas, que representa la pleura parietal y visceral. Con transductores de alta frecuencia y gran resolución podemos visualizar dos capas: parietal y visceral de 2 mm de grosor, separadas entre sí por un espacio pleural de 0.3 mm. En condiciones normales, la línea pleural tiene un movimiento respiratorio observado en el modo bidimensional6,7

Éste es un signo dinámico en el cual la pleura visceral se desliza sobre la pleura parietal durante el ciclo respiratorio denominado “deslizamiento pleural” (lungs liding). Debido a que el pulmón es un pistón craneocaudal, el “deslizamiento pulmonar” es más fácil de observar colocando la sonda en posición longitudinal. Este signo desaparece en la ausencia localizada de movimientos respiratorios como en el neumotórax, la atelectasia completa, la fibrosis pleural, la intubación selectiva y la apnea6.

Imagen 2: Imagen normal. A) Modo bidimensional: signo del murciélago.
B) Modo M: signo de la orilla de playa. *: sombra costal; a: líneas A; p: línea pleural.(10)

 

Limitaciones

Características de la pared torácica de los pacientes como obesidad, enfisema subcutáneo, material de curación que altera la propagación de las ondas del ultrasonido.

 

Semiología ultrasonografica pulmonar

Si aplicamos el modo M, se distinguen dos zonas bien diferenciadas que configuran el “signo de la playa” (seashore sign): la parte superior corresponde a la pared torácica formada por líneas horizontales paralelas (el mar) y la parte inferior desde la pleura, de aspecto granulado como arena de playa (sandy beach)6,7. Los tres elementos claves para identificar la línea pleural son: una línea hiperecoica por debajo de las costillas, el deslizamiento pulmonar que sigue a la respiración y la presencia de artefactos horizontales y verticales por debajo, que dan diferentes imágenes6. (Ver Imagen 1)

Al colocar el traductor lineal perpendicular a dos espacios intercostales se pueden visualizar dos imágenes hipoecoicas que corresponden a la sombra acústica de las costillas; a una distancia de 0.5 cm por debajo de éstas se visualiza una línea hiperecoica horizontal que une ambas costillas y representa la pleura; la imagen formada por estas estructuras se denomina el “signo del murciélago” (bat sign) y constituye uno de los signos ultrasonograficos más importantes de la ecografia pulmonar6. (Ver imagen 1)

 

Semiologia pulmonar normal

Las líneas A son los principales artefactos horizontales. Se caracterizan por ser líneas horizontales, hiperecoicas, que se repiten y aparecen dispuestas a una distancia entre sí igual a la distancia existente entre la piel y la pleura. Esta repeticion de las líneas A constituye un artefacto que está dado por la reverberacion del sonido sobre la pleura6.

Imagen 3: El patron granular debajo de la línea pleural  en la izquierda de la imagen es el parénquima pulmonar.(11)

Semiologia pulmonar patológica

Los artefactos verticales están representados por las líneas B, Z,

Las líneas B, mejor conocidas por su morfología como “colas de cometa” se generan cuando hay una marcada diferencia en la impedancia acústica entre el objeto y el medio que la rodea. La reflexión del haz de ultrasonido crea un fenómeno de resonancia. El intervalo de tiempo entre sucesivas reverberaciones se interpreta como una distancia, lo que resulta en un centro que se comporta como una fuente persistente, generando una serie de pseudointerfases muy poco espaciadas entre sí6.

Se pueden identificar con mayor claridad en la región antero-lateral del tórax y se asocian a enfermedad pulmonar intersticial o congestión (equivalentes a las líneas B de Kerley). Lichtenstein demostró en un estudio que las líneas B son artefactos originados en la pleura visceral y no en la pleura parietal, por lo que en caso de neumotórax dichas líneas están siempre ausentes7. Se prefiere actualmente la denominación de líneas B, ya que las “colas de cometa” son artefactos que pueden originarse en otras estructuras del organismo. Las líneas B se caracterizan por ser verticales y bien definidas, triangulares, con vértice que se origina en la línea pleural y base que se dirige al parénquima pulmonar, con una extensión hasta el límite inferior de la imagen y una longitud de hasta 17 cm; se caracterizan por atravesar y borrar las líneas A y poseer un movimiento sincrónico con el desplazamiento pleural6.

Síndrome alveolo Intersticial (exclusivo en semiología de ultrasonografia pulmonar)

En condiciones normales pueden observarse líneas B como artefactos únicos o múltiples, hasta en número de tres por área estudiada. Según lo expuesto en el Consenso Internacional de Expertos, la existencia de tres o más líneas B visualizadas en el eje longitudinal en por lo menos dos áreas de cada hemitórax, es diagnóstico de Síndrome Intersticial6. Cuando las líneas B son múltiples y se encuentran a una distancia de 7 mm conforman un patrón que se denomina Patrón B7. Pero cuando estas líneas B son múltiples y están una a una entre ellas a una distancia de 3 mm, se denomina Patrón B3 y es específica de estadio avanzado de Edema Intersticial6,7.

Imagen 4: Síndrome alveolointersticial. b: líneas b. (10)

Las líneas Z son artefactos verticales que semejan a las líneas B y no tienen significado patológico, en ocasiones se pueden observar en el neumotórax6. Se caracterizan por originarse en la línea pleural, tener una profundidad de 2 a 5 cm, no borrar las líneas A; ser cortas; es decir, no se extienden hasta el límite inferior de la imagen y no siguen el movimiento pleural. Las líneas E (E por enfisema) son secundarias a enfisema subcutáneo. Se caracterizan por ser líneas verticales que adoptan la morfología de un haz de laser, se originan por arriba de la línea pleural y su punto de partida es la pared torácica6,7.

Las líneas C son líneas hiperecogénicas horizontales que se sitúan a una distancia que no es múltiplo de la que existe entre el transductor y la línea pleural. Las líneas O (línea no-A, no-B) indican la ausencia de cualquier artefacto visible. Constituyen uno de los signos ultrasonográficos que se presentan en el neumotórax. Se caracteriza por la presencia de línea pleural que no tiene movimiento y ausencia de líneas A y B. En estos casos, el movimiento del transductor puede mostrar algunas líneas A6.

Derrame Pleural

Conformado por fase liquida la cual podemos evidenciar como un área anecoica, se buscará en modo M, y es el signo sinusoidal en el que el área anecoica cambiara su dimensión con cada ciclo respiratorio. Ayuda diagnóstica temprana en la diferenciación del tipo de colección que puede estar en un derrame pleural.

Imagen 5: Imagen de derrame pleural.
A) Signo del sinusoide. B) Signo de la medusa. (10)

Consolidación alveolar

Ocupación de líquido dentro del alveolo, aparece en cualquier sector del pulmón, pero es importante saber que la consolidación puede ser atelectasia, neumonía, contusión pulmonar o una lesión tumoral, entre otras. Broncograma aéreo es visible y caracteriza por ser una imagen hiperecogenica móvil con el ciclo respiratorio.

Imagen 6: Imagen de consolidación pulmonar.
C: consolidación; DP: derrame pleural. (10)

Neumotórax

El enfoque inicial es el de buscar el deslizamiento pleural, su ausencia es el primer signo de alarma y se debe confirmar con el modo M, donde encontraremos un patrón denominado código de barras.

Imagen 7: Imagen de neumotórax en modo M.
A) Signo de la estratosfera.
B) Signo del «punto pulmonar». (10)

 

 

Bibliografía

  1. Uso y capacitación en ecografía en el departamento de emergencias Sandy Pinzón Vargas1 , Atilio Moreno Carrillo2
  2. Understanding and caring for critical illness in emergency medicine, Emergency Ultrasound In Patients With Respiratory Distress;Christine B. Irish, MD, FACEP,Liisa O. Carden, MD
  3. Colombian Journal of Anesthesiology Examen FAST y FAST extendido Jorge Andrés Giraldo-Restrepoa y Theider Jovany Serna-Jiménezb
  4. American College of Surgeons Committee on Trauma.Abdominal trauma. En: Advanced Trauma Life SupportProgram for Doctors (Instructor course manual). 6th edn
  5. Initial accuracy of bedside ultrasound performed by emer­gency physicians for multiple indications after a short training period. Am J Emerg Med. 2012 Jul 12;30(9):1943-9. Torres J, Antón JM
  6. Utilidad de la ecografía pleuropulmonar en el paciente crítico, Servicio de Anestesiología, Hospital Privado de Comunidad. Córdoba 4545, (B7602CBM)
  7. Lichtenstein DA, Mezière G, Biderman P, etal. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997, 156: 1640-
  8. García-Areque, H. Aristizábal, J.P. Semiología pulmonar por ultrasonido- monitorización dinámica disponible junto al paciente. Revista Colombiana de Anestesiología 2015 43(4) 290-298 ed. Elsevier
  9. Lichtenstein, D. Goldstein, I. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest Radiography, and Lung Ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004; 100:9-15
  10. Colmenero, Utilidad de la ecografía pulmonar en la unidad de medicina intensiva. Med. Intensiva vol.34 no.9 dic. 2010, http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912010000900007
  11. Lung Ultrasound, http://www.criticalecho.com/content/tutorial-9-lung-ultrasound

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