Ileana Dagmar Andrea Wellmann Castellanos¹, Revisado por: Dr. Juan Pablo Moreira Diaz²

1. Estudiante de 5to año de Medicina. USAC
2. Jefe del departamento de endocrinología. Hospital Roosevelt

Caso Clínico

Paciente femenina de 33 años asiste a cita control en la unidad de endocrinología en la cual se le conoce por hipotiroidismo primario desde agosto del 2015, ha presentado adecuada evolución y se encuentra bajo tratamiento médico con con eutirox 75mcg/día.  Al interrogar paciente refiere tendencia al llanto, se encuentra triste, irritable y letárgica lo cual atribuye a enfermedad tiroidea. Las pruebas tiroideas más recientes con las que se cuenta corresponden a febrero del 2017, en dichas pruebas se obtienen los siguientes resultados: TSH 1.0363, T3L 2.62, T4L 1.03.  Al examen físico la paciente presenta tiroides normal, no dolorosa a la palpación, no se palparon nódulos. Se procede a revisar expediente en el cual se encuentra interconsulta a salud mental con fecha del 23 de enero 2017 en la cual se le diagnostica depresión pos-parto con síntomas ansiosos, para lo cual se le deja tratamiento con Escitalopram 10 mg y se le cita en un mes. Paciente asiste a 2 citas más a la unidad de salud mental, en la que según notas de evolución obtiene mejoría de cuadro depresivo, continúa con tratamiento con Escitalopram (última cita 03/04/17), sin embargo, refiere haber descontinuado el tratamiento  2 semanas después de la última cita en dicha unidad debido a la influencia de su esposo. Paciente suspende definitivamente el tratamiento antidepresivo con lo recae, lo síntomas depresivos se exacerban hace 1 mes a causa de separación conyugal.

Se procede a dar plan terapéutico en dicha unidad, citando a la paciente para seguimiento con mediciones de TSH, T3 y T4, receta por Levotiroxina 75 mcg al día y seguimiento por psiquiatría.

 

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Discusión

Las hormonas tiroideas y el cerebro

Las hormonas tiroideas participan en el desarrollo neurológico normal aumentando la proliferación neuronal, diferenciación y estimulando el desarrollo de procesos neuronales, axones  y dendritas, desempeñan un papel importante en la regulación de la expresión de genes implicados en la mielinización, la diferenciación neuronal y glial.^1,2

La deficiencia de hormonas tiroideas en el periodo fetal y posnatal puede causar déficits neurológicos y de comportamiento, disfunciones motrices irreversible y retraso mental irreversible. En adultos el hipotiroidismo también puede tener consecuencias  como síntomas depresivos, deterioro de la memoria, deterioro del aprendizaje, fluidez verbal y tareas espaciales. Dichas alteraciones puede deberse al deterioro de la neurotransmisión en las áreas cerebrales relacionadas con el aprendizaje y la memoria como el hipocampo, esta actividad alterada de neurotransmisión además contribuye a trastornos del estado del ánimo como la depresión.^1,3

Aunque ambas formas de hormona tiroidea están presentes en la sangre circulante, la T4 es transportada al cerebro mucho más eficientemente que la T3, en contraste con el tejido periférico. ⁴La producción de hormonas tiroideas está regulada por el eje HPT (Hipotálamo, pituitaria y tiroides), mientras que su actividad biológica está regulada por tres desyodasas codificadas por diferentes genes. En la periferia, en el riñón e hígado, la isoforma D1 es responsable de la producción de la mayor parte de la T3 circulante.¹ En el SNC las isoformas más importante son D2 y D3. En el cerebro la T3 se produce localmente por la acción de D2 que también se expresa en la hipófisis, tiroides, el tejido adiposo marrón, el músculo esquelético y la célula del músculo liso aórtico.⁷ La actividad de D2 varía ampliamente en diferentes regiones cerebrales, con niveles más altos en las áreas corticales y menor actividad en el mesencéfalo, la protuberancia, el hipotálamo y el tronco encefálico.⁵ La inactivación de la hormona tiroidea se realiza principalmente por la D3, así como glucoroniltransferasa y sulfotransferasas.⁶ D3 está altamente expresada dentro del SNC, con baja expresión periférica. D3 degrada T4 a rT3 y T3 a 3,3-diyodotironina (T2). Por lo tanto, la modulación local de la producción de T3 en el cerebro es independiente de los niveles plasmáticos de la hormona tiroidea, las acciones combinadas de D2 y D3 pueden aumentar o disminuir localmente la señalización de la hormona tiroidea, se ha comprobado que la actividad enzimática D2 se incrementa en el hipotiroidismo y disminuye en el hipertiroidismo.^1,7

Patología psiquiátrica en el hipotiroidismo

Históricamente un numeroso grupo de autores ha descrito síntomas de disfunción mental como propios de hipotiroidismo entre los que se incluyen letargia, lentitud mental, fallos de memoria, labilidad emocional, pérdida de la ambición y disminución del período de atención. Acompañado a estos síntomas pueden presentarse también irritabilidad, agorafobia y cuadros psicóticos con alucinaciones auditivas y visuales, delirios paranoides, demencia y manía. En los pacientes hipotiroideos se encuentran frecuentemente síntomas depresivos.^4,7

El hipotiroidismo se ha considerado la causa metabólica más frecuente de deterioro intelectual somático reversible⁸ La demencia cursa con un desarrollo insidioso, indistinguible de una demencia presenil primaria, que puede progresar durante años hasta que se realice el diagnóstico correcto.⁶ La alteración mental más grave es la psicosis, de curso agudo o subagudo y con predominio de actitud paranoide.⁴

Los errores diagnósticos más frecuentes son el de demencia y depresión resistente. En menor proporción se confunden con trastornos de personalidad de características distímicas e hipocondríacas.⁶

La semiología somática se caracteriza por debilidad, piel seca, pelo áspero y quebradizo, lenguaje lento, voz ronca, edema palpebral, intolerancia al frío, estreñimiento, hipersomnia, ganancia de peso sin aumento de la ingesta, dismenorrea y retraso del crecimiento en niños.⁹

Trastornos mentales más frecuentes:

1. Es la alteración más frecuente.
2. Desarrollo insidioso indistinguible de una demencia presenil primaria.
3. Trastorno amnésico
4. Trastorno psicótico. Habitualmente en el contexto de un delirium.
5. Trastorno del estado de ánimo. Apatía, astenia, inhibición, ideas suicidas, labilidad emocional, lentitud psicomotora, disminución de la libido. Es frecuente que el ánimo deprimido se acompañe de síntomas psicóticos, agitación.
6. Trastorno de ansiedad.⁶

 

Tiroides y depresión

Como ya se mencionó, el hipotiroidismo podría inducir la disfunción cognitiva y los síntomas depresivos además de la angustia psicológica de una manera muy similar a la depresión primaria⁹.  La participación del eje HPT en la patogénesis de la depresión se apoya en múltiples datos, existen pocos estudios que muestren niveles normales de hormonas tiroideas durante un episodio depresivo; sin embargo, la mayoría de ellos demuestras diversos cambios en diferentes hormonas asociadas con este eje.¹ En referencia a los niveles de T3, se ve una tendencia a disminuir en presencia de depresión, más pronunciada en relación directa con la gravedad de la depresión.¹

El primer estudio que ha evaluado niveles plasmáticos de rT3 en pacientes  deprimidos de ambos sexos encontró niveles séricos elevados de esta hormona.³ Se ha propuesto que la depresión provoca una inhibición de la enzima D2 probablemente debido al aumento de los niveles de cortisol, en consecuencia, su inhibición provoca la conversión de T4 por D3, por lo tanto la producción de rT3. En la depresión se debe esperar un aumento de niveles de rT3 en plasma y  en el LCR, que es, a su vez, un potente inhibidor de D2, lo que puede favorecer más aún su producción en el cerebro.³

Función tiroidea en pacientes con diagnóstico de depresión

La enfermedad tiroidea es poco frecuente entre los pacientes depresivos. Sin embargo, muchos autores han observado que un grupo de pacientes depresivos manifiesta un hipotiroidismo subclínico y éste puede ser un factor pronóstico negativo.⁹  Por otro lado, algunos antidepresivos como el litio , la carbamazepina, los antidepresivos tricíclicos y los antipsicóticos fenotiacínicos inhiben la secreción de hormonas tiroideas y podrían aumentar los anticuerpos antitiroideos, promoviendo el hipotiroidismo en sujetos susceptible , por lo cual es importante hacer la evaluación tiroidea antes de iniciar la terapia farmacológica antidepresiva.^1,5 Se reconoce que los eventos estresantes pueden exacerbar o provocar episodios de enfermedades autoinmunes, y también parece haber una asociación entre la autoinmunidad tiroidea y la depresión pos parto.^3,10

En las poblaciones psiquiátricas,  la tasa de rangos de hipotiroidismo clínico de 0,5 a 8%.⁹ En cuanto a los pacientes diagnosticados principalmente con depresión mayor, rara vez hay un cuadro de hipotiroidismo manifiesto, aunque en casos de depresión refractaria la tasa de esta disfunción tiroidea llega a más de 50%.²

La enseñanza y las pautas médicas recomiendan buscar la enfermedad de la tiroides en sujetos con síntomas depresivos y el hallazgo de una elevación leve de la TSH puede conducir a menudo a un diagnóstico de hipotiroidismo que por leve que sea parece aceptable para el paciente y el clínico.⁶ En un estudio de prevalencia de enfermedad de tiroides de Colorado⁹ se muestra que el estado de ánimo bajo es un pobre predictor de hipotiroidismo.  A pesar de las directrices sobre el momento de comenzar la tiroxina (TSH> 10 mIU / l o t4 baja) hay pruebas de Escocia de que el número de sujetos que se inician con tiroxina con una TSH inferior a 6.0 mUI / l es casi el 50%  y un estudio reciente de base de datos de atención primaria en Inglaterra de más de 53.000 sujetos tratados con tiroxina indicó que alrededor del 64% había iniciado la terapia con una TSH <10 mIU / l. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes tratados con tiroxina tienen una TSH en el rango subclínico (<10 mIU / l) y una proporción considerable de ellos podría haber sido tratada debido a síntomas depresivos.³

Ø  Anticuerpos Antitiroideos

La tiroiditis autoinmune se encuentra en casi el 15% de los pacientes deprimidos con respuesta exagerada a la prueba de estimulación TRH. De nueve a veinte por ciento de los pacientes hospitalizados que se quejan principalmente de la depresión son positivos para anticuerpos antitiroideos. Algunos autores sugieren que en pacientes que se quejan de la depresión y apatía la presencia de anticuerpos antitiroideos debe ser siempre evaluada.⁴

Los pacientes deprimidos parecen tener una mayor prevalencia de tiroiditis autoimune en comparación con la población normal. Estos resultados concuerdan con la idea de que las alteraciones leves de la función tiroidea imitan la depresión o aumentan la vulnerabilidad de los trastornos afectivos.⁴

Depresión en pacientes con diagnóstico de hipotiroidismo

Una hipótesis es que las hormonas tiroideas modulan el número de receptores post-sinápticos -adrenérgicos en la corteza cerebral y el cerebelo. Esto podría ser relevante considerando la influencia del déficit de catecolaminas, principalmente la norepinefrina como causa de depresión. Otro mecanismo posible es la modulación de serotonina y sus receptores. Se ha sugerido que la hormona tiroidea inhibe la tasa de impulso de las neuronas presentes en el rafe y T3 puede favorecer la liberación de serotonina cortical y por tanto, sinergizar la respuesta a los antidepresivos.¹ La depresión provoca una inhibición de la enzima D2  que conduce a una disminución en los niveles cerebrales de T3, y, en consecuencia, también contribuyendo a la disminución de la serotonina en cuadros depresivos.²

De acuerdo con la revisión por Boswell et al,  la prevalencia de síntomas depresivos en el hipotiroidismo es cerca de 50%, mientras que en el hipertiroidismo que alcanza hasta un 28% de los casos.⁸ La depresión clínica ocurre en más del 40% de las personas que sufren de hipotiroidismo. ²

Ø  Depresión en pacientes tratados con tiroxina

Los pacientes con reemplazo hormonal de tiroides tienen un bienestar más pobre en comparación con la población en general.³  Una asociación entre la función tiroidea y la depresión en sujetos tratados con levotiroxina fue mostrada por primera vez por Saravanan et al. que encontraron una asociación clara entre la TSH más alta y menor T4 libre y disminución bienestar psicológico en 697 sujetos con levotiroxina del Reino Unido. Este hallazgo persistió cuando sólo los sujetos con una TSH dentro del rango de referencia (indicando reemplazo adecuado) fueron incluidos.³

Además de una asociación entre la función tiroidea y la depresión en esta población, también se ha demostrado de forma convincente que los sujetos con tiroxina tienen un bienestar psicológico más pobre que sus homólogos sin enfermedad tiroidea. Varios estudios han demostrado consistentemente un bienestar psicológico más pobre en sujetos con tiroxina, incluso cuando se consideran sólo aquellos sujetos cuyos reemplazos de tiroxina son adecuados.³

Uso de hormona tiroidea en la depresión

El uso de hormonas tiroideas en pacientes con trastornos del estado del ánimo ha sido reportado desde principios de los años setenta; se han utilizado en pacientes deprimidos eutiroideos para mejorar los efectos de los antidepresivos.⁷ En pacientes que recibieron terapia electroconsulsiva, los tratados con T3 requirieron menos sesiones y presentaron menos pérdida de la memoria en comparación con el grupo tratado con placebo (Stern et al, 1991). La T3 se ha empleado en la terapia de combinación inicial y T3 o T4 en la depresión refractaria o pacientes no respondedores.¹

T3 en dosis de 20 a 50 ug es capaz de aumentar el efecto antidepresivo tricíclico y acortar el período de depresión, pero muchos estudios no han demostrado diferencias en el número de pacientes recuperados⁵. Algunos autores encontraron que los pacientes que respondieron a T3 tuvieron niveles de TSH más altos que los no respondedores y T3 parece ser menos efectivo en hombres que en mujeres (Agid y Lerer, 2003). L-tiroxina (T4) añadido a los antidepresivos se ha utilizado con menos frecuencia que T3. Algunos autores han sugerido que el aumento de T4 es menos eficaz que T3 (Joffe & Singer, 1990) y que se necesitan dosis supra fisiológicas (250-600 ug / día), como se ha demostrado en pacientes con depresión mayor resistente o trastornos uni y bipolar refractarios.¹

El tratamiento del hipotiroidismo con levotiroxina en los cicladores rápidos disminuye la gravedad y frecuencia de los episodios maníacos y depresivos, y la terapia con levotiroxina en altas dosis ha conseguido curar acicladores rápidos refractarios al tratamiento en ausencia de deficiencias tiroideas detectables (Stancer & Persad 1982; Bauer & Whybrow 1990).⁴

 

Conclusiones

• Las hormonas tiroideas median efectos importantes sobre el sistema nervioso central (SNC) durante el desarrollo ya lo largo de la vida. Hay una fuerte evidencia experimental que muestra la implicación de la tiroides en etapas tempranas del desarrollo del sistema nervioso central y en la función metabólica del cerebro maduro.
• Existe un consenso general de que pequeños cambios, incluso dentro del rango normal, de los niveles de hormonas tiroideas en pacientes deprimidos tienen efectos significativos en el funcionamiento y pueden ser importantes en la comprensión de las bases biológica de la depresión.
• Es de gran importancia realizar evaluación de la glándula tiroides en aquellos casos de depresión resistente y ciclos rápidos.
• La similitud y superposición entre los síntomas de la depresión y los trastornos de la tiroides ha sido la base teórica de la hipótesis sobre una relación entre ambas entidades.

 

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