Dislipidemia en pacientes con Diabetes Mellitus

por | 8 mayo, 2017

Dr. Cristian J. Godoy1, Dr. Juan Pablo Morerira2.

1 Residente de 1er. Año Post grado Medicina Interna, Hospital Roosevelt.

2 Jefe de unidad de Endocrinología Medicina Interna, Hospital Roosevelt.

La dislipidemia diabética es una agrupación compleja de anomalías lipídicas y lipoproteicas potencialmente aterogénicas; sus principales componentes son el aumento de los triglicéridos plasmáticos, concentración baja de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (C-CHDL), y aumento de lipoproteínas de baja densidad (CLDL) pequeñas y densas, y lipemia postprandial excesiva (1,2).

Con el pasar de los años, y los nuevos factores de riesgo como la comida rápida el sedentarismo, el número de los pacientes con dislipidemias ha aumentado, el producir fármacos que sean seguros, eficaces y con una adecuada tolerancia, ha llevado a que el medico tenga diferentes fármacos a su disposición (1).

Los triglicéridos son moléculas de glicerol esterificado con tres ácidos grasos. Son el lípido más común y su principal almacenamiento es en el citoplasma del adipocito, su almacén secundario es el hígado. Los triglicéridos pueden ser exógenos (dieta) o endógenos (síntesis en el hígado) (2).

Los triglicéridos se transportan por el torrente sanguíneo unidos a apolipoproteínas en forma de quilomicrones acompañados por colesterol, así viajan del intestino al hígado. Los triglicéridos nuevamente sintetizados en el hígado se transportan hacia el tejido adiposo por lipoproteínas de tipo VCLDL (Very Low Density Lipoprotein) (1,2).

 

Patogénesis

Las lipoproteínas son partículas que transportan lípidos y proteínas. Las proteínas se denominan apo-proteinas (Apo) y se encuentran en la superficie de las diferentes partículas. Su función es solubilizar los lípidos regular su transporte y participan en su procesamiento (3).

El metabolismo de lípidos se lleva a cabo a través de la vía exógena y endógena. En la vía exógena las grasas de la dieta dan origen a los quilomicrones los cuales se componen de triglicéridos, colesterol esterificado, fosfolípidos y Apo b48. En el tejido adiposo y en el músculo son hidrolizados por la lipoprotein lipasa la cual es activada por la insulina y por la Apo CII, e inhibida por la Apo CIII. La lipoprotein lipasa favorece la hidrolisis de los triglicéridos, liberando ácidos grasos y formando el quilomicrón remanente, el cual ha perdido el 75 al 85 % de los triglicéridos y aumentado su concentración de colesterol. Finalmente los quilomicrones remanentes son captados por el hepatocito para la degradación (3).

En la vía endógena se originan las C-VLDL compuestas por Apo b100, fosfolípidos, triglicéridos, colesterol libre y esterificado. También son hidrolizadas por las lipoprotein lipasas transformándola en C-IDL (Intermediate Density Lipoprotein), que al unirse a los receptores C-LDL V/E pueden ser removidas por el hígado, o transformarse en C-LDL (Low Density Lipoprotein) a través de la lipasa hepática (3,4).

La C-LDL transporta colesterol al hígado. La C-HDL (High Density Lipoprotein) es fundamental para la vía reversa del colesterol, transportando colesterol desde los tejidos periféricos al hígado. Es secretada por el hígado y el intestino y durante la circulación se enriquece con colesterol de las membranas de los tejidos periféricos con fosfolípidos, Apo A IV, Apo I y Apo II de las VCLDL y los quilomicrones (3,4).

Los estudios han demostrado que en la asociación de diabetes mellitus con dislipidemia las alteraciones de la insulina juegan el principal factor fisiopatológico en el desarrollo de dislipidemia. La insulina regula a la lipasa hormono sensible del tejido adiposo así como a la lipoprotein lipasa del endotelio del tejido adiposo y muscular, y la lipasa hepática, modificando así el transporte reverso del colesterol y el metabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos (3,4).

 Figura 1

Fisiopatología de la dislipidemia

Fuente: Propia

Descripción: Vía exógena. Las grasas digeridas son trasportadas inicialmente en quilomicrones los cuales por acción de la lipoprotein lipasa son degradados a quilomicrones remanentes con liberación de ácidos grasos disminuyendo su contenido de triglicéridos y aumentando el de colesterol. Finalmente son almacenados en el hígado. Vía endógena. Las lipoproteínas de muy baja densidad (cVLDL) extraen el colesterol y los triglicéridos del hígado y en el torrente sanguíneo son hidrolizados por la lipoprotein lipasa transformándola en lipoproteínas de intensidad intermedia (cIDL), que a su vez son convertidas en lipoproteínas de densidad baja (cLDL), estas últimas depositan el colesterol en las paredes de las arterias y es el colesterol de alta densidad (cHDL) el que lo recoge para llevarlo de regreso al hígado.

 

Tabla 1

Perfil lipídico en insulino resistencia

Lípido

Estado

Colesterol total Normal o alto
Colesterol CLDL Normal o levemente aumentado
Colesterol CHDL Disminuido
Triglicéridos

Aumentados

Fuente: Modificado de: Traversa M, Elbert A.  Dislipidemia, Diabetes Tipo 2 y enfermedad renal: Aspectos fisiopatológicos. Separata Linea Montpellier. (3)

Implicaciones Clínicas

Las partículas CLDL son aterogénicas debido a que son proclives a la agregación, y a diferentes modificaciones como la glucación o la oxidación que las hace más susceptibles a la fagocitosis por los macrófagos sub endoteliales. Las partículas CHDL no solamente se encuentran disminuidas en número, sino que también son más pequeñas y densas, pobres en Apo AI y con menor capacidad de captación periférica de colesterol, y por tanto funcionalmente menos eficaces. (4)

En la Diabetes Mellitus (DM) existe disfunción endotelial que altera la vasodilatación dependiente de óxido nítrico, esto favorece la permeabilidad endotelial a las partículas CLDL. La resistencia a la insulina activa la señalización inducida por la protein cinasa c y aumenta la producción de especies reactivas de oxigeno lo que favorece la oxidación de CLDL. La hiperglicemia favorece la expresión de genes que promueven la reacción inflamatoria sub endotelial y la fagocitosis de la CLDL con lo que favorecen la progresión de las placas de ateroma (1,4).

Numerosa evidencias avalan que, además del colesterol CLDL, la hipertigliceridemia y el descenso del colesterol CHDL son predictores de enfermedad cardiovascular, encontrando que la dislipidemia aterogenica representa un riesgo atribuible de hasta un 70% superior al de los diabéticos que no presentan dicha alteración lipídica (4).

 

Tratamiento

Además de los cambios de estilo de vida y la optimización del control diabético con fármacos orales y/o insulina, los individuos con dislipidemia diabética necesitarán un tratamiento con fármacos hipolipemiantes. La modificación de los hábitos de estilo de vida debe de ser un coadyuvante en los pacientes que presentan un riesgo cardiovascular alto. Los hábitos saludables son un beneficio en la población en general (4,5).

 

No farmacológico

Activad física se recomienda programas de ejercicio que incluyan al menos 30 minutos de actividad física moderada-intensa de 4-6 veces por semana esperando quemar al menos 200 kcal al día. Es recomendable el control de peso con una perdida poderla de al menos un 10% del peso corporal si el índice de masa corporal es > 25 Kg/Mts2. Además se debe valorar el tratamiento quirúrgico (cirugía bariátrica) en circunstancia en que el paciente presente obesidad mórbida la cual puede comprometer la salud del paciente (4).

 

Nutrición

Se recomienda una dieta baja en calorías consistente en frutas y vegetales (más de 5 porciones al día), granos (más de 6 porciones al día), pescado y carnes magras, se recomienda usar aceite de oliva y cereales integrales. La ingesta de grasas saturadas, grasas trans y colesterol deberían de ser limitadas (4).

Hábito tabáquico se recomienda reforzar cualquier esfuerzo para llevar al cese del tabaquismo del paciente fumador ya que acelera el desarrollo de la placa coronaria y puede llevar a la ruptura de la misma. Varios estudios han demostrado que fumar tiene un efecto negativo en los niveles de colesterol HDL y colesterol LDL (4).

El sedentarismo se ha asociado a un incremento del riesgo cardiaco y enfermedades metabólicas, el ejercicio disminuye la incidencia de obesidad, además de ayudar a disminuir los triglicéridos, elevar el CHDL y disminuye la incidencia de hipertensión (4,5).

 

Farmacológico

Las estatinas desde el punto de vista farmacológico, se encuadran dentro de los inhibidores de la 3-Hidroxi 3-Metilglutamil Coenzima A reductasa, producen una inhibición enzimática la que justifica la disminución de algunas fracciones del colesterol en el organismo. Las estatinas son el fármaco de primera línea para la disminución en el tratamiento de la dislipidemia.   Disminuyen el colesterol CLDL entre un 21-55% y aumentan colesterol CHDL entre un 2-10% y disminuyen los triglicéridos entre un 6-30% (4,5).

 

Tabla 2

Efectos del tratamiento farmacológico en la dislipidemia

Disminución del cLDL Disminución de triglicéridos Aumento de cHDL
Estatinas ↓ 50% Estatinas ↓ > 10-40% Estatinas ↑ 5-15%
Ezetimiba ↓ 20-30% Ezetimiba ↓ 13% Fibratos ↑5-20%
Resinas ↓ 10-30% Fibratos ↓ 20-50% Niacina ↑ 20-30%
Fibratos ↓  5-20% Niacina ↓ 20-40%  
Niacina ↓  5-25% Omega 3 ↓20-40%  
Fitosteroles ↓ 8%    

Fuente: Modificado de Fanlo M, Pintó X. Guías de práctica clínica de manejo de la dislipidemia en diabéticos y otros grupos de riesgo. Rev Esp Cardiol. (4)

Sólo para pacientes con hipertrigliceridemia grave (1000 mg/dl) la utilización de un fibrato o dosis altas de omega 3 para disminuir la trigliceridemia será prioritaria para prevenir la pancreatitis aguda. Los fibratos son derivados del ácido fibrico estimulan la actividad de la lipoprotein lipasa disminuye los triglicéridos entre un 20-50% aumentan el colesterol HDL entre un 5-20%. Aceite de pescado contiene ácidos grasos omega3 por lo que disminuye la producción de triglicéridos, se ha descrito otros mecanismos protectores como efecto antiinflamatorio, antitrombótico y antiarrítmico (4,5).

 

Tabla 3

Dosis de Estatinas usuales

Estatina Dosis
Atorvastatina 10-80 mg c/24hrs
Rosuvastatina 5-40 mg c/24hrs
Simvastatina 20-80 mg c/24hrs
Pravastatina 10-80 mg c/24hrs

Fuente: modificado de Jellinger, et al. Guidelines for dyslipidemia and prevention of aterosclerosis. Endocr Pract.2012; 18(5).

Tabla 4

Dosis de fibratos usuales

Fibrato Dosis
Cloribrato 2000 mg/día
Gemfibrozilo 1200 mg/día
Bezafibrato 600 mg/día
Fenofibrato 200 mg/día
Ciprofibrato 100 mg/día

Fuente: modificado de Staels et al. Mechanism of action of fibrates on lipid and lipoprotein metabolism. Circulation (6).

La ezetimiba, los fibratos, la niacina o las resinas de intercambio se mantienen como segunda línea terapéutica, como alternativa para los pacientes con contraindicación para el tratamiento con estatinas, que no las toleren o presenten respuesta inadecuada al tratamiento (4,5).

La ezetimiba a dosis de 10 mg/día, en monoterapia o asociada a estatinas, disminuye el cLDL alrededor de un 20-25% y los TG hasta un 13% y carece de efectos significativos en el cHDL. La niacina  a dosis de 1-2 g/día disminuye los TG más de un 30% y el cLDL un 10-20% y aumenta el cHDL un 20-30%. Los omega 3 a dosis de 2-4 g/día31disminuyen los TG más de un 30%, y sus efectos en el cLDL y el cHDL son escasos. Los fitosteroles (1 bebida láctea/día) aportan un descenso adicional del cLDL de alrededor de un 8% (4,5).

 

Tabla 5

 Objetivos terapéuticos en dislipidemia

Paciente Masculino Paciente Femenino
cHDL > 40 mg/dl cHDL > 50 mg/dl
Triglicéridos <150 mg/dl Triglicéridos < 150 mg/dl

Fuente: Modificado de Fanlo M, Pintó X. Guías de práctica clínica de manejo de la dislipidemia en diabéticos y otros grupos de riesgo. Rev Esp Cardiol. (4)

 

Referencias Bibliográficas

  1. Lebovitz H. Dislipidemias en el paciente diabético. Medwave. [en línea]. 2002. [consultado 16 Sep 2016]. 2(9). Disponible en http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/ Congresos/1344.
  2. Carmena R. Riesgo elevado de disfunción lipoproteica en la diabetes mellitus tipo 2. Rev Esp Cardiol. [en línea]. [consultado 16 Sep 2016]. 8 Supl.(C): 19-26. Disponible en http://www.revespcardiol.org/es/riesgo- elevado-disfuncion-lipoproteica-diabetes/articu lo/13119588/
  3. Traversa M, Elbert A. Dislipidemia, Diabetes Tipo 2 y enfermedad renal: Aspectos fisiopatológicos. Separata Linea Montpellier. [en linea]. 2009. [consultado 16 Sep 2016]. 17(2). Disponible en http://www.montpellier.com.ar /separatas/sepDislipidemiaD iabeto D.pdf.
  4. Fanlo M, Pintó X. Guías de práctica clínica de manejo de la dislipidemia en diabéticos y otros grupos de riesgo. Rev Esp Cardiol. [en linea]. 2015. [consultado 16 Sep 2016]. 15 supl (A): 8-13. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/guias-practica-clinica-manejo-dislipemia/articulo/90 379371/
  5. Jellinger PS, Smith DA, Mehta AE, Ganda O, Handelsman Y, Rodbard HW, Shepherd MD, Seibel JA. American Association of clinical endoncrinologists guidelines for management of dyslipidemia and prevention of aterosclerosis. Endocr Pract. [en linea] 2012. [consultado 16 Sep 2016] 18 (suppl 1). Disponible en Https: //www.aace.com/files/lipid-guidelines.pdf.
  6. Staels B, Dallongeville J, Auwerx J, Schoonjans K, Leitersdorf E, Fruchart JC. Mechanism of action of fibrates on lipid and lipoprotein metabolism. Circulation. [en línea]. 1998. [consultado 29 Sep 2016]. 98(19). Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/98/19/2088

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