Criterios de ingreso para pacientes a unidad de cuidados intensivos

por | 5 junio, 2017

Dr. Víctor Raudales1, Dr. Joel Falla2

  1. Residente de Tercer año de Medicina Interna, Hospital Roosevelt.
  2. Jefe de Servicio Medicina Crítica y Terapia Intensiva, de Departamento de Medicina Interna, Hospital Roosevelt

INTRODUCCION

En ocasiones como nos encontramos el reto de decidir que paciente debemos de ingresar a una Unidad de Cuidados Intensivo (UCI), es parte de nuestra etapa de formación como médicos internista y profesionales, teniendo muchas veces en cuenta los medios que disponemos en nuestros hospitales y lo que realmente podemos ofrecerle al paciente en dicha unidad. Debemos de tener conocimientos objetivos y dejar a un lado esa intuición que en ocasiones podría tener resultados no favorables y respaldarnos tanto por prioridades, un triage adecuado y por patologías que ameriten un verdadero ingreso. Estos pacientes críticamente enfermos requieren ser admitidos a esta unidad siempre que su condición sea potencialmente reversible, es decir debemos tener una perspectiva razonable de recuperación, y, por lo tanto, se beneficien de los cuidados provistos por esta unidad. Sin embargo, como institución debemos de tener nuestro propio protocolo de acuerdo a nuestras disponibilidades.

 

ADMISION A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

La UCI es un área dentro de un centro médico equipado con tecnologías avanzadas, tales como ventiladores mecánicos, un personal capacitado y apoyo avanzado para pacientes críticamente enfermos. Estas unidades pueden ser de carácter general o especializado y pueden estar organizados por sistemas específicos, como un área de cuidados intensivo neuroquirúrgica, de trauma, médico o quirúrgico. Para optimizar el uso de recursos y mejorar los resultados, se sugiere orientar los ingresos en UCI sobre la base de una combinación de ciertos aspectos como: (1)

  • Las necesidades específicas del paciente que sólo puede ser abordado en una UCI, tales como terapias de apoyo para mantener la vida.
  • La experiencia clínica disponible.
  • Priorización de acuerdo con el estado del paciente.
  • El diagnóstico a su ingreso.
  • La disponibilidad de camas.
  • Parámetros objetivos al momento de la remisión, como signos vitales.
  • Potencial beneficio que obtendrá el paciente en dicha área.
  • El Pronóstico.

 

La gravedad que define al tipo de pacientes candidatos a UCI se basa en un espectro marcado por dos extremos de poblaciones de enfermos clásicamente definidas por Griner en 1972,

‘‘Pacientes demasiado bien para beneficiarse de la atención en UCI’’ y ‘‘Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse de la atención en UCI’’.(2)

Atendiendo al principio de Griner que define a la segunda población como de muy alto riesgo o suprema gravedad, por ejemplo: daño cerebral grave e irreversible, cáncer metastásico refractario a quimioterapia y radioterapia, muerte cerebral en no donantes de órganos, estado vegetativo persistente, pacientes que están permanentemente inconscientes, entre otros, es razonable considerar que en estos pacientes las acciones emprendidas no mejorarán su estado actual y por tanto no resulta útil el empleo de los recursos limitados y costosos de una UCI. Por ello la gravedad como criterio que amerita el ingreso a una UCI se define como aquella situación que supone un riesgo para la vida pero cuyo impacto en el estado de salud aún no ha agotado las reservas fisiológicas y por tanto es viable una resolución del cuadro aplicando la terapéutica adecuada. Desde luego, hay que reconocer que establecer este nivel de severidad es difícil en la práctica clínica, por lo cual se hace necesario incorporar al juicio clínico protocolos que definan criterios específicos con suficiente evidencia científica. Existen diferentes escalas para cuantificar la gravedad de la enfermedad, y además funcionan como predictores de mortalidad. Las más empleadas son: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), SAPS II (Simplified Acute Physiology Score), MPM (Mortality Probability Model) MODS (Multiple Organ Dysfunction Score). Su mayor dificultad estriba en que la mayoría de los estudios reportan su aplicación una vez el paciente ha ingresado a la UCI, por lo cual su utilidad como modelos de criterios de admisión únicos aún no está probada. (3)

 

Debemos de tener en cuenta ciertos factores, que no son criterios, pero si condiciones que se involucran en el pronóstico del paciente al ingreso a cuidados intensivos, como: (4)

  • Gravedad de la enfermedad
  • Edad
  • Enfermedad coexistente
  • Reserva fisiológica
  • Pronóstico
  • Disponibilidad de tratamiento adecuado
  • Respuesta al tratamiento hasta la fecha
  • Reciente arresto cardiopulmonar
  • Calidad de vida anticipada
  • Los deseos del paciente de ser ingresado a dicha unidad

La edad por sí sola no debería ser una barrera para la admisión en cuidados intensivos, pero como  médicos  sabemos que el aumento de la edad se asocia con disminución de la reserva fisiológica y una la probabilidad creciente de presentar enfermedad coexistente graves, por lo que la Sociedad de Cuidado Critico del Reino Unido define las variables claves, (Figura1), que afectan la toma de decisión a la hora de admitir o no a un paciente a la unidad de cuidados intensivos.  (5)

 

PRIORIDADES, TRIAGE Y EGRESO EN UNIDA DE CUIDADOS INTENSIVOS

Existe un modelo de prioridades para ingresar a los paciente en UCI.  Este sistema define aquellos que se beneficiarán de la UCI (Prioridad 1) a aquellos que no se beneficiarán en absoluto (Prioridad 5) de la admisión en la UCI:

Prioridad 1: Los pacientes críticamente enfermos que requieren apoyo vital por presentar insuficiencia de órganos, para monitoreo intensivo y las terapias sólo se proporcionan en el entorno de la UCI. El soporte de vida incluye: ventilación mecánica, terapias de reemplazo renal continuo, monitorización hemodinámica invasiva para dirigir intervenciones hemodinámicas agresivas como oxigenación de membrana extracorpórea, utilización de balón intraaórtico, y otras situaciones que requieren cuidados críticos (por ejemplo, pacientes con hipoxemia severa o en shock)

 

Prioridad 2: Los pacientes, como se ha descrito anteriormente, con una probabilidad de recuperación significativa, como para recibir terapias de cuidados intensivos, pero no la reanimación cardiopulmonar en caso de paro cardiaco (por ejemplo, pacientes con cáncer metastásico y insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía o en shock séptico que requiera vasopresores)

 

Prioridad 3: Los pacientes con disfunción orgánica que requieren una monitorización intensiva y / o terapias que solo se ofrecen en UCI (por ejemplo, Ventilación no invasiva), o que, en la opinión clínica del médico tratante debe ser administrados a un nivel de atención no inferior al de la UCI (por ejemplo pacientes postoperatorios que requieren una estrecha vigilancia del riesgo de deterioro de los cuidados postoperatorios, pacientes con insuficiencia respiratoria que toleran la ventilación intermitente no invasiva). Estos pacientes pueden ser admitidos en la UCI, para prevenir el deterioro de su condición y en caso que el hospital disponga podrá ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios de no contar con espacio en la unidad de cuidados intensivos.

 

Prioridad 4: Los pacientes, como se describió anteriormente, pero con menor probabilidad de recuperación / supervivencia (por ejemplo, pacientes con enfermedad metastásica subyacente) que no quieren ser intubados o resucitados. Como arriba, si el hospital no tiene capacidad de unidad de cuidados intermedios, estos pacientes podrían ser considerados para ICU en circunstancias especiales.

 

Prioridad 5: Pacientes terminales o moribundos sin posibilidades de recuperación; estos pacientes en general no son apropiados para la admisión en la UCI (a menos que sean donantes de órganos potenciales). En casos en los que los individuos han rechazado inequívocamente terapias de cuidados intensivos o tengan procesos irreversibles como el cáncer metastásico sin quimioterapia adicional o radioterapia, deberán ofrecerse cuidados paliativos.

En estudios anteriores, se examinaron tres modelos para la admisión a cuidados intensivos: el modelo de priorización, el modelo de diagnóstico, y el modelo de parámetros objetivos. En el modelo de priorización, los pacientes se clasificaban por cuatro niveles de prioridad basado en la probabilidad que existe de beneficiarse de ingreso en la UCI. En el modelo de diagnóstico, una lista de condiciones y enfermedades específicas se ofrece para decidir qué pacientes deben ser ingresados en la UCI. En el modelo de parámetros objetivos, los signos vitales específicos, los valores de laboratorio, los hallazgos de imagen o electrocardiograma, y los hallazgos al examen físico, ofrecen para decidir qué pacientes deben ser admitidos. Todos estos modelos tienen limitaciones, y no se han validado correctamente (6)

 

TRIAGE

Triage es el proceso de ingreso de los pacientes en su nivel de atención más adecuado, en base a su necesidad de tratamiento médico y al nivel de atención en UCI. Los pacientes son admitidos en la UCI de varias fuentes (emergencia, sala de operaciones, unidad de cuidados intermedios, sala general, encamamiento, o por transferencia desde otro hospital). Cualquiera que sea la fuente de estos pacientes, la mayoría de los ingresos en la UCI son emergentes y no planificada.

Las decisiones del Triage se basan en una combinación de factores, incluyendo criterios escritos, recursos disponibles, y sesgos en el proceso de clasificación que varían de persona a persona y de institución a institución.

En general, los pacientes ingresados ​​en la UCI deberían de cumplir con uno o más de los siguientes criterios:

  • Requerir de un cuidado que implica atención especializada de personal de la UCI que no está ampliamente disponible en otro lugar en el hospital.
  • Tener inestabilidad hemodinámica que ponga en peligro la vida del paciente.
  • Estar en alto riesgo de deterioro inminente.(6)

 

Debido a que el triaje implica el uso de juicio, no todas las decisiones serán exactas todo el tiempo. Algunas sobre valoraciones del triage pueden ser preferibles que infravalorar el criterio para triage .El fin es de reducir  las incidencias de infravaloraciones en el triage que amenaza la vida la vida del paciente. Estas valoraciones dependerán mucho de quienes realizan dicho procedimiento, por lo que podríamos establecer los siguientes puntos para tener en cuenta al momento de ingresar un paciente a la unidad de cuidados intensivos:

 

  • Los pacientes con factores de riesgo por inestabilidad en el postoperatorio o descompensación en sala de operaciones, deben ser estrechamente monitoreados y admitidos en una unidad de monitoreo continuo como área critica.
  • Que una persona sea la designada, preferiblemente un Intensivista, en el control de los recursos, que tenga participación activa y sea responsable de la toma de decisiones del triaje en las condiciones normales o de emergencia.
  • El triage por teléfono se ha asociado con un número significativamente más pobre de cumplimiento con los criterios de ingreso. En un estudio, Garrouste-Orgeas han demostrado que la infravaloración de los ingresos a cuidados intensivos fue por no valorar directamente al paciente.(8)
  • Al momento de admitir a un paciente de edad avanzada (> 80 años), debemos de tener en cuenta las comorbilidades del paciente, gravedad de la enfermedad, el estado funcional prehospitalario, y las preferencias del paciente con respecto al tratamiento de soporte vital y no tener el criterio solo de su edad cronológica.
  • El acceso a UCI de pacientes con cáncer, se decidirá sobre la base establecida para todos los pacientes de cuidados críticos, con una cuidadosa consideración de su pronóstico a largo plazo.
  • Los pacientes con cáncer, con enfermedad avanzada, se volverá a evaluar y discutir con el paciente, los familiares, representante legal o apoderado a intervalos regulares su estancia en cuidados intensivos.
  • Durante las epidemias, deben ser considerados los pacientes en estado crítico, no sugerimos utilizar los estudios de laboratorio de rutina solo en la determinación de la naturaleza de la enfermedad.(6)

En qué momento derivar un paciente a la Unidad de Cuidados Intensivo.

En muchos hospitales, la mayoría de los ingresos en la UCI son a través de la emergencia, por lo que son atendidos y estabilizados por personal de dicha área. Debido a la escasez de disponibilidad de camas vacías en muchas unidades de cuidados intensivos, los pacientes pueden pasar horas siendo atendidos en el servicio de emergencias por su personal. En un estudio transversal analítico, los pacientes atendidos en la emergencia que tuvieron un retraso de 6 horas o más en la transferencia da la UCI tenían mayor mortalidad en dicha unidad (10,7% frente a 8,4% para los pacientes transferidos dentro de 6 horas; con una  p <0,01) y de mortalidad hospitalaria (17,4 % vs 12,9%; p <0,001) (6).  La derivación temprana mejora las posibilidades de recuperación, reduce el potencial de disfunción de órganos, puede reducir la duración de la estancia en UCI e hospitalaria, y puede reducir los costos de la terapia intensiva. Los pacientes deben ser referidos por el miembro con más experiencia en el grupo o en caso consultar con el intensivista y una vez este estabilizado el paciente, deben ser transferido a la unidad de cuidados intensivos con el equipo de transferencia apropiado.(4)

 

EGRESO

Los pacientes ingresados en la UCI deben ser reevaluados continuamente para identificar a los que ya no requieren cuidados intensivos. Idealmente, la transferencia de la UCI se produce cuando el paciente ya no cumple los criterios de admisión y cumple con los criterios para un nivel más bajo de atención. La decisión se ve dificultada por la ausencia de indicadores claros y objetivos para indicar qué pacientes se seguirán beneficiándose de cuidados críticos. (9)

Sin embargo existen puntos que se pueden a tomar en consideración al momento de realizar dicho descargo de la unidad de cuidado crítico, los cuales debemos tener en consideración:

  • Se aconseja de evitar la descarga de la UCI en “turno de noche”, después de las 7 PM en las instituciones con turnos de 12 hr. Esto deberá tomarse en cuenta la cantidad de personal que existe en cada institución y la optimización de su trabajo en horas de la noche.(10)
  • Sugerimos alta a los pacientes con alto riesgo de mortalidad y de reingreso (alta gravedad de la enfermedad, múltiples comorbilidades, la inestabilidad fisiológica, y el soporte de órganos en curso) a una unidad de cuidados intermedios, en vez de una sala de hospitalización.
  • Tener una validación de modelos de predicción (por ejemplo, de mortalidad y de readmisión UCI) para prevenir la readmisión de pacientes en UCI.

 

COMENTARIO:

El juicio clínico siempre es una herramienta importante para determinar que paciente ingresa a una UCI, sin embrago esta debe de ser acompañada de criterios para poder ser objetivos y no infravalorar un posible ingreso, que podría tener consecuencias no favorables y no tener un beneficio temprano de un ingreso a dicha unidad. Por eso debemos de pensar siempre si al ingresar al paciente tendrá un efecto reversible y sobre todo si se beneficiara de dicho ingreso. Lastimosamente en nuestro sistema hospitalario existen algunos factores que retrasan el ingreso de un paciente a una UCI, es por eso que debemos de empezar a tener en cuenta ya los criterios de egreso, y de esta manera permitir el tránsito adecuado de pacientes, incluso vale la mención de crear una unidad de cuidados intermedios para  evitar el reingreso como el desenlace fatal que pudieran tener algunos tipos de pacientes.

El sistema de salud podrá ser limitado, pero no existe algo más fuerte que la voluntad de hacer las cosas bien, si las hacemos correctamente en conjunto y estableciendo nuestro propio protocolo tomando en consideración las guías internacionales, se podrá contar con una Unidad de Cuidados Intensivos que tenga todas las ventajas para nuestros pacientes.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Lovesio, C. “Requerimientos generales de una unidad de Terapia intensiva. En: Medicina Intensiva”. Libro virtual intramed. Editorial Roemmers, 2007. 2-12 pp
  2. Griner PF. Treatment of Acute Pulmonary Edema: Conventional or Intensive Care? Ann Intern Med. 1972;77:501-506
  3. Keegan MT, Gajic O, Afessa B, Sevransky JE. “Severity of illness scoring systems in the intensive care unit”. Critical care medicine: January 2011 – Volume 39 – Issue 1 – pp 163-169
  4. Gary Smith, Mick Nielsen, ABC of intensive care Criteria for admission, BMJ VOLUME 318 5 JUNE 1999
  5. Williams, C. Wheeler, D. Criteria for ICU admission and severity of illness scoring. Critical illness and intensive care I, SURGERY 27:5, Elsevier Ltd.2009
  6. Nates JL1Nunnally MKleinpell RBlosser SGoldner JBirriel BFowler CSByrum DMiles WSBailey HSprung CL. ICU Admission, Discharge, and Triage Guidelines A Framework to Enhance Clinical Operations, Development of Institutional Policies, and Further Research Crit Care Med. 2016 Aug;44(8):1553-602
  7. Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A, et al; DELAY-ED Study Group: Impact of delaye transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Crit Care Med 2007; 35: 1477–148.
  8. Garrouste-Orgeas M, Montuclard L, Timsit JF, et al: Triaging patients to the ICU: A pilot study of factors influencing admission decisions and patient outcomes. Intensive Care Med 2003; 29:774–781
  9. Heidegger CP, Treggiari MM, Romand JA; Swiss ICU Network: A nationwide survey of intensive care unit discharge practices. Intensive Care Med 2005; 31:1676–1682
  10. Duke GJ, Green JV, Briedis JH: Night-shift discharge from intensive care unit increases the mortality-risk of ICU survivors. Anaesth Intensive Care 2004; 32:697–701

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